甲状腺功能亢进症的临床表现
　　
【临床表现】
　　(一)甲状腺毒症表现
　　1．高代谢综合征  甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，
　　患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。
　　2．精神神经系统  多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆
　　力减退，手和眼睑震颤。
　　3．心血管系统  心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低，
　　脉压增大。合并甲状腺毒症心脏病时，出现心动过速、心律失常、心脏增大和心力衰竭。
　　以心房颤动等房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞。
　　4．消化系统   常有食欲亢进，多食消瘦。老年患者可有食欲减退、厌食。重者可有肝大及肝功能异常，偶有黄疸。
　　5．肌肉骨骼系统  主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪(简称TPP)。
　　TPP在20～40岁亚洲男性好发，发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症。TPP病程呈自限性，甲亢控制后可以自愈。
　　6．造血系统    循环血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低。可
　　以伴发血小板减少性紫癜。
　　7．生殖系统    女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生(男性乳腺发育)。
　　
        (二)甲状腺肿
　　大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音。少数病例甲状腺可以不肿大。

　　(三)眼征
　　GD的眼部表现分为两类：
　　一类为单纯性突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关；
　　另一类为浸润性眼征，发生在Graves眼病(近年来称为Graves眶病，Graves orbitopathy)，病因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关。
　　单纯性突眼包括下述表现：
　　①轻度突眼：突眼度19～20mm；
　　②Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮；
　　③上睑挛缩，睑裂增宽；
　　④von Graefe征：双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，显现白色巩膜；
　　⑤Joffroy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；
　　⑥Mobius征：双眼看近物时，眼球辐辏不良。
　　浸润性突眼较少见，多发于成年患者，预后较差。
　　除上述眼征更明显外，往往伴有眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿。框内软组织肿胀、增生和眼肌的明显病变使眼球明显突出（有时可达30mm），活动受限。患者诉眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小及视力下降等。
　　严重者眼球固定，且左右突眼度不等（相差>3mm），眼睑闭合不全，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，甚至失明。

　　【特殊的临床表现和类型】
　　(一)甲状腺危象(thyroid crisis)
　　也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循环内甲状腺
　　激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。
　　常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。
　　临床表现有：高热、大汗、心动过速(140次／分以上)、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰，休克及昏迷等。
　　甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象的病死率在20％以上。
　　(二)甲状腺毒症性心脏病(thyrotoxic heart disease)
　　甲状腺毒症性心脏病的心力衰竭分为两种类型。
　　一类是心动过速和心脏排出量增加导
　　致的心力衰竭。主要发生在年轻甲亢患者。此类心力衰竭非心脏泵衰竭所致，而是由于心
　　脏高排出量后失代偿引起，称为“高排出量型心力衰竭”，常随甲亢控制，心功能恢复。
　　另一类是诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭，多发生在老年患者，此类心力衰竭是心脏泵衰竭。
　　心房纤颤也是影响心脏功能的因素之一。甲亢患者中10％～15％发生心房纤颤。甲亢患者发生心力衰竭时，30％～50％与心房纤颤并存。
　　(三)淡漠型甲亢(apathetic hyperthyroidism)
　　多见于老年患者。起病隐袭，高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显。
　　主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、震颤、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。可伴有心房颤动和肌病等，70％患者无甲状腺肿大。
　　临床中患者常因明显消瘦而被误诊为恶性肿瘤，因心房颤动被误诊为冠心病，所以老年人不明原因的突然消瘦、新发生心房颤动时应考虑本病。
　　(四)T3型甲状腺毒症(T3 toxicosis)
　　由于甲状腺功能亢进时，产生T3和T4的比例失调，T3产生量显著多于T4所致。
　　发生的机制尚不清楚。Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤都可以发生T3型甲亢。碘缺乏地区甲亢的l2％为T3型甲亢。老年人多见。实验室检查TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH减低，131 I摄取率增加。
　　(五)亚临床甲亢(subclinical hyperthyroidism)
　　本病主要依赖实验室检查结果诊断。血清TSH水平低于正常值下限，而T。、T4在正常范围，不伴或伴有轻微的甲亢症状。
　　持续性亚临床甲亢的原因包括外源性甲状腺激素替代、甲状腺自主功能腺瘤、多结节性甲状腺肿、Graves病等。
　　我国学者报告的患病率是3.2%。本病的可能不良结果是：
　　①发展为临床甲亢；
　　②对心血管系统影响：全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房纤颤等；
　　③骨质疏松：主要影响绝经期女性，加重骨质疏松，骨折发生频度增加。
　　诊断本病需要排除引起TSH减低的非甲状腺因素，并且在2～4月内复查，以确定TSH降低为持续性而非一过性。
　　(六)妊娠期甲状腺功能亢进症
　　妊娠期甲亢有其特殊性，需注意以下几个问题：
　　①妊娠期甲状腺激素结合球蛋白(简称TBG)增高，引起血清TT4和TT3增高，所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH；
　　②妊娠一过性甲状腺毒症(简称GTT)：绒毛膜促性腺激素(HCG)在妊娠三个月达到高峰，它与TSH有相同的a亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位，过量的HCG能够刺激TSH受体，产生GTT；
　　③新生儿甲状腺功能亢进症：母体的TSAb可以透过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢；
　　④产后由于免疫抑制的解除，GD易于发生，称为产后GD；
　　⑤如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕；如果患者正在接受抗甲状腺药物(ATD)治疗，血清TR、TT3达到正常范围，停ATD或者应用ATD的最4,N量，可以怀孕；如果患者为妊娠期间发现甲亢，选择继续妊娠，则选择合适剂量的ATD治疗和妊娠中期甲状腺手术治疗。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果。
　　(七)胫前黏液性水肿
　　与Graves眼病同属于自身免疫病，约5％的GD患者伴发本症，白种人中多见。
　　多发生在胫骨前下l／3部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径5——30mm不等，连片时更大，皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化，可伴感觉过敏或减退，或伴痒感；后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。
　　(八)Graves眼病(Go)
　　患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；
　　检查见突眼(眼球凸出度超过正常值上限4mm，欧洲人群的正常值上限是>14mm)，眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而发生角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。
　　本病男性多见，甲亢与G0发生顺序的关系是：43％两者同时发生；44％甲亢先于G0发生；有5％的患者仅有明显突眼而无甲亢症状，TT3、TT4在正常范围，称之为甲状腺功能正常的Go(简称EGO)。此类患者TSH是降低的，实际为亚临床甲亢。诊断G0应行眶后CT或MRl检查，可见眼外肌肿胀增粗，同时排除球后占位性病变。
　　本病发病后66％病例可以自发性减轻，20％眼征无变化，14％病例眼征继续恶化。大部分病例病情活动持续6～12个月，然后炎症症状逐渐缓解，进入稳定期。部分病例可以复发。
　　2006年G0欧洲研究组(EUGOGO)提出G0病情的分级标准(表7-9—2)，他们应用突眼度、复视和视神经损伤三个指标评估病情的程度。

　　美国甲状腺学会等国际四个甲状腺学会还联合提出了判断G0活动的评分方法(简称CAS)，
      即以下7项表现各为1分：CAS积分达到3分判断为疾病活动。积分越多，活动度越高。 
①自发性球后疼痛；②眼球运动时疼痛；③结膜充血；④结膜水肿；⑤肉阜肿胀；⑥眼睑水肿；⑦眼睑红斑。
    

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